Вместе к новым горизонтам!
ГлавнаяФайлыОмск-КонтрольАвсим
[ Новые сообщения · Участники · Правила форума · Поиск · RSS ]
  • Страница 1 из 2
  • 1
  • 2
  • »
Модератор форума: velocity, omskavia  
Форум » Форум ВАК "Омскавиа" » Частые ошибки и их разбор » Омск, 1984 год... (Катастрофа Ту-154Б... что и как было...)
Омск, 1984 год...
omskaviaДата: Суббота, 17.01.2009, 22:44 | Сообщение # 1
Admin
Группа: Администраторы
Сообщений: 463
Репутация: 1
Статус: Offline
10 октября 1984 года экипаж 384 летного отряда Толмачевского ОАО Западносибирского управления ГА на самолете Ту-154Б № 85243 выполнял пассажирский рейс № 3352 по маршруту Краснодар - Омск - Новосибирск.
На борту самолета находилось 9 членов экипажа, 170 пассажиров, в том числе 8 больших и 16 маленьких детей, 2700 кг багажа, 306 кг почты и 1600 кг груза. Взлетная масса самолета и центровка не выходили за установленные пределы. Вылет из аэропорта Краснодар произведен 10 октября 1984 года в 23 час. 37 мин. мск.
Авиационное происшествие произошло 11 октября 1984 года в 02 часа 41 мин. мск. (местное время 05 час. 41 мин.) на пробеге после посадки в аэропорту Омск, ночью, в сложных метеоусловиях. В процессе захода на посадку по курсоглиссадной системе и выполнения посадки экипажем отклонений не допущено.
Разрешив выезд автомашин на ВПП, диспетчер старта в нарушение технологии работы, не включил световое табло "ВПП занята" и уснул. При пробеге после приземления самолет столкнулся с тремя аэродромными машинами, производившими работу на ВПП. При столкновении произошел взрыв, возник пожар. Самолет и автомашины были полностью уничтожены, 169 пассажиров, 5 членов экипажа и 4 работника наземных служб погибли, член экипажа и пассажир получили телесные повреждения. Три члена экипажа: командир корабля, штурман и бортинженер не пострадали

Обстоятельства авиапроисшествия.
Данные об экипаже и диспетчерах УВД:
Командир корабля - 1935 года рождения, пилот 1-го класса. Образование среднее, в 1955 году окончил Бугурусланское летное училище ГА. Минимум 1 категории (60* 800м) ОВИ; общий налет 16365 часов, из них ночью 4303 часа. Налет командиром воздушного судна на самолете Ту-154 1846 часов. Авиационных происшествий и предпосылок к ним за время летной работы не имел.
Второй пилот - 1937 года рождения, пилот 2-ю класса. Образование среднее, в 1955 году окончил Центральную объединенную летно-техническую школу ДОСААФ. Налет вторым пилотом на Ту-154 2748 часов. Авиационных происшествий и предпосылок к ним за время летной работы не имел.
РПА, начальник смены УВД - 1935 года рождения, 1 класс диспетчера УВД. Образование среднее, окончил Борисоглебское военное авиационное училище в 1955 году, УТО-1 ЗСУ ГА в I960 году, Ульяновскую ШВЛП в 1976 году; допущен к работе на пунктах ДПП, ПДП, СДП, ДПР. РПА работает с октября 1967 года. Последняя проверка проведена 04.10.84 г. с оценкой "отлично". Медицинский контроль прошел 10.10.84 г. в 19 час. 30 мин.
В период с ноября 1965 года по март 1983 года имел 8 взысканий за упущения в организации и контроле УВД. Последнее взыскание: 03.03.83 г. - замечание от заместителя начальника аэропорта за ослабление требовательности и контроля за работой подчиненного состава. К инструктажу смены опоздал, начало инструктажа проводил РПА предыдущей смены.
Старшин диспетчер ДПСП - 1934 года рождения; диспетчер УВД 1-го класса, образование высшее, окончил военно-авиационное училище летчиков в 1956 году. Ульяновскую ШВЛП в 1974 году; допущен к работе на пунктах РДП, ДПК, ПДП, СДП. Общий стаж работы в службе УВД 10 лет, в должности старшего диспетчера ДПСП - 3 года. Дата последней проверки 03.10.84 г., оценка "отлично". Медицинский контроль прошел 10.10.84r. в 19 час. 02 мин., на инструктаже присутствовал. 03.03.83 г. допустил нарушение технологии работы диспетчера.
Диспетчер СДП - 1961 года рождения, диспетчер УВД 2-го класса, образование среднее, окончил Рижское летно-техническое училище ГА в 1980 году, стаж работы диспс1чером СДП - 3 года. Медицинский контроль прошел 10.10.84 г. в 19 час. 10 мин., на инструктаже присутствовал. Дата последней проверки 24.09.84 г., оценка "отлично". 20.09.82 г. допустил нарушение технологии работы диспетчера УВД.
Мастер аэродромной службы Омского ОАО - 1956 года рождения, образование среднее, окончил Омское летно-техническое училище ГА в 1981 году. Стаж работы в должности 2,5 года; последняя проверка 25.09.84 г. Нарушений не имел. На инструктаже в смене УВД не присутствовал. Медицинский контроль перед началом работы не проходил.


Продам Ту 154м 1994г. выпуcка(Аэрофлот), полная тонировка стекол под ноль, посадочный ксенон, литье 35 низкопрофильное, спойлер на киле, спортивный штурвал, ковши Спарко, двигатели ТРДД Д-30КУ-154
(3 x 11010 кгс) чипованные (+50 кгс тяги), подруливающие тележки основных стоек, аэродинамические законцовки на крыле.Недорого.
 
omskaviaДата: Суббота, 17.01.2009, 22:46 | Сообщение # 2
Admin
Группа: Администраторы
Сообщений: 463
Репутация: 1
Статус: Offline
Метеорологическая обстановка
Фактическая погода в момент происшествия:
ФАП ШТ.02.42. Ветер магнитный 130 град. 7, порывы 9 м/сек. Видимость 3000 м, дождь, дымка, 10 баллов слоисто-дождевая, разорванно-дождевая высотой 110 м, температура +3 град., давление 742 мм.рт.ст. Сцепление 0.42.
Прогноз погоды по пункту посадки Омск с 01.00 до 10.00;
Ветер 150 град. - 12 м/сек, видимость 3000 м, дымка, дождь, 10 баллов слоисто-долевой 150 м, в облаках умеренное обледенение, умеренная болтанка, верхняя граница облаков 6000 м, ИПЗ.
Кратковременно 0100 - 0700 видимость 1000 м, 7 баллов, разорванно-дождевой 80м.
Погода, переданная экипажу на борт:
02 час. 34 мин. (ДПК) погода а/п Омск
Ветер 130 град. 8-10 м/сек, нижняя кромка 100 м., полоса мокрая, сцепление 0,42.

Данные об аэродроме средствах обеспечения полетов и УВД
Аэродром Омск-Центральный расположен на юго-западной окраине города Омска.
На аэродроме имелась ИВПП с цементно-бетонным покрытием, усиленная слоем асфальтобетона 18 см, длина 2500 м, ширина 80 м. Ширина усиления слоя асфальтобетона 42 м по всей длине, общая толщина 38 см. Уклон: понижение с юго-запада на северо-восток до 0.002 град.
Светотехническое оборудование на аэродроме Омск состояло из системы "Д-1" производства ЧССР, ОВН без рассеивателей, обеспечивающей посадку по минимуму 1 категории; системы "Луч" с МК - 66 град. Светотехнические средства с направлением посадки МК- 66 град. работали без отклонений от технических норм. Замечаний летного и диспетчерского состава по работе светотехнических средств не было.

На аэродроме Омск-Центральный были установлены:

средства связи, включающие в себя: радиостанции (УКВ, KB); громкоговорящую связь; телефонную и телеграфную связь.

Радиостанции УКВ (КБ) были расположены на передающем радиоцентре (ГРЦ), диспетчерском пункте посадки (ДПСП) и, кроме того, на аэродроме между объектами УВД была организована прямая телефонная и громкоговорящая связь.

две системы ОСП, состоящие из БПРМ и ДПРМ, две курсоглиссадные системы захода воздушных судов на посадку СП-68.

радиолокационная система посадки (РСП), обеспечивающая оба направления посадки, включающая посадочный радиолокатор РП-ЗГ, диспетчерский радиолокатор ДРЛ-7СМ, два УКВ радиопеленгатора АРП-75.

обзорный радиолокатор ОРЛ-139.

радиотехническая система ближней навигации РСБН-4Н, используемая для объективного контроля за полетами воздушных судов в районе аэродрома и в РЦ.

Всему радиотехническому оборудованию было выполнено техническое обслуживание в соответствии с графиком. На период авиационного происшествия все радиотехническое оборудование и средства связи работали исправно, замечаний со стороны летного и диспетчерского состава не имели.


Продам Ту 154м 1994г. выпуcка(Аэрофлот), полная тонировка стекол под ноль, посадочный ксенон, литье 35 низкопрофильное, спойлер на киле, спортивный штурвал, ковши Спарко, двигатели ТРДД Д-30КУ-154
(3 x 11010 кгс) чипованные (+50 кгс тяги), подруливающие тележки основных стоек, аэродинамические законцовки на крыле.Недорого.
 
omskaviaДата: Суббота, 17.01.2009, 22:49 | Сообщение # 3
Admin
Группа: Администраторы
Сообщений: 463
Репутация: 1
Статус: Offline
Анализ нарушений, выявленных комиссией
Анализ действий экипажа ВС, диспетчеров УВД, работников наземных служб
Медицинский контроль и предполетную подготовку экипаж Ту-154Б, № 85243 прошел в аэропорту Краснодар без замечаний. В 23 час. 37 мин. мск. экипаж произвел взлет в аэропорту Краснодар. Набор высоты, полет по маршруту и снижение для захода на посадку в аэропорту Омск проходили без отклонений. Погода к моменту прибытия воздушного судна в аэропорт Омск была: ветер магнитный 130 град. 7, порывы 9 м/сек., видимость 3000 м, дождь, дымка, облачность 10 баллов слоисто-дождевая, разорванно-дождевая, высотой 110 м, температура +3 град., давление 742 мм рт.ст., сцепление 0.42. Метеорологические условия были сложными, но соответствовали минимуму командира корабля.
Заход на посадку экипаж осуществлял в автоматическом режиме с МК- 66 град. В 02 час. 37 мин. при входе в глиссаду на предпосадочной прямой экипаж доложил диспетчеру о готовности к посадке, на запрос ответа не получил и после повторного запроса посадка ему была разрешена. ДПРМ и БПРМ экипаж прошел на установленных высотах без отклонений по курсу. На высоте 100 м самолет вышел из облаков, и командир корабля дал команду о включении фар. Однако в моросящих осадках создался световой экран, ухудшающий видимость и фары были выключены.
После доклада штурмана о видимости огней подхода и установления контакта с наземными ориентирами командир корабля на высоте принятия решения сообщил экипажу "Садимся". В 02 час. 39 мин. 12 сек. после пролета БПРМ фары были снова включены и командир корабля спросил: "Что там на полосе?", на что получил ответ штурмана "Да, отсвечивает что-то". Экипаж продолжал заход, не видя на ВПП препятствий.


Продам Ту 154м 1994г. выпуcка(Аэрофлот), полная тонировка стекол под ноль, посадочный ксенон, литье 35 низкопрофильное, спойлер на киле, спортивный штурвал, ковши Спарко, двигатели ТРДД Д-30КУ-154
(3 x 11010 кгс) чипованные (+50 кгс тяги), подруливающие тележки основных стоек, аэродинамические законцовки на крыле.Недорого.
 
omskaviaДата: Суббота, 17.01.2009, 22:53 | Сообщение # 4
Admin
Группа: Администраторы
Сообщений: 463
Репутация: 1
Статус: Offline
На высоте 30 м был отключен автопилот, торец ВПП был пройден на высоте 10 м и скорости 270 км/час. Приземление было мягким с перегрузкой до 1,2 на удалении от торца 340 м, на скорости 265 км/час. Через 1 сек. после приземления в свете фар экипаж заметил что-то на ВПП и затем, увидев машину, начал маневр отворота вправо. Однако почувствовал удар с левой стороны, затем второй, более сильный удар и самолет, начав вращение в левую сторону, разрушился в районе 60 шпангоута, передняя часть фюзеляжа перевернулась на "спину". Самолет остановился на удалении 1396 м от торца ВПП.
По заявлению экипажа, что подтверждается показаниями очевидцев, светосигнальных огней на машинах не было видно. Столкновение произошло с двумя ветровыми машинами, производящими работу на ВПП. Впереди них шла машина руководителя работ УАЗ-469, которая при столкновении была отброшена далеко вперед. В результате столкновения самолета с машинами, которые имели емкости с керосином по 7,2 т каждая и па которых работали реактивные двигатели, произошел взрыв. От столкновения и пожара самолет и три автомашины были уничтожены полностью.
При катастрофе погибло 169 пассажиров, в том числе 21 ребенок, 5 бортпроводников, 3 шофера и мастер аэродромной службы. 16 пассажиров были госпитализированы, 15 из них умерли в больнице. Второй пилот получил телесные повреждения, 3 члена экипажа: командир корабля, штурман и бортинженер не пострадали.
После остановки воздушного судна экипаж попытался открыть дверь в пассажирский салон, но ее заклинило, и открыть не удалось. Последним пилотскую кабину покинул командир корабля через открытую форточку. После выхода из пилотской кабины экипаж пытался открыть дверь снаружи в пассажирский салон, что было также безуспешно. Самолет был объят пламенем. Часть пострадавших экипаж эвакуировал от самолета в безопасное место. После случившегося подъехали две, а затем еще одна пожарные машины и приступили к тушению пожара и спасению людей. Пожаром были, объяты все три машины и самолет. Удалось спасти только 16 человек, которые были госпитализированы с тяжелой степенью ожогов.
Окончательно пожар был ликвидирован тремя машинами пожарной команды Омского авиапредприятия и четырнадцатью машинами, прибывшими из города.
В 22 час. 07 мин. 10 октября 1984. г. мастер аэродромной службы доложил РП о состоянии летной полосы и коэффициенте сцепления, затем доложил об этом в 00 час. 13 мин. В 01 час. 55 мин. он позвонил диспетчеру круга, чтобы доложить РП о состоянии полосы, однако РП там не оказалось. В 02 час. 15 мин. мастер аэродромной службы в нарушение требований НПП ГА-78, НАС ГА-80, Инструкции по взаимодействию аэродромной службы и службы движения, должностной инструкции и фразеологии радиообмена, не предупредив руководителя полетов, запросил у диспетчера старта разрешение выехать на ВПП для работы. При этом не указал характера работы, количества машин и продолжительность, чем нарушил НАС ГА-80.
После повторного запроса диспетчер старта разрешил мастеру выезд на ВПП, и он выехал на полосу с двумя ветровыми машинами. Машина УАЗ-469 не была оборудована радиостанцией для прослушивания эфира на частоте посадки и все три машины вместо проблесковых маяков были оборудованы мигающими огнями, которые не были включены.


Продам Ту 154м 1994г. выпуcка(Аэрофлот), полная тонировка стекол под ноль, посадочный ксенон, литье 35 низкопрофильное, спойлер на киле, спортивный штурвал, ковши Спарко, двигатели ТРДД Д-30КУ-154
(3 x 11010 кгс) чипованные (+50 кгс тяги), подруливающие тележки основных стоек, аэродинамические законцовки на крыле.Недорого.
 
omskaviaДата: Суббота, 17.01.2009, 22:55 | Сообщение # 5
Admin
Группа: Администраторы
Сообщений: 463
Репутация: 1
Статус: Offline
Выключенные световые сигналы в дальнейшем не позволили диспетчеру СДП (с его слов) и экипажу ВС своевременно увидеть препятствие на посадочной полосе и принять соответствующие меры. Мастер аэродромной службы не мог слышать переговоры экипажа с диспетчером посадки из-за отсутствия радиостанции на УАЗ-469.
Разрешив выезд автомашин на ВПП, диспетчер старта в нарушение технологии работы, не включил световое табло "ВПП занята" и уснул. Диспетчер СДП контроль за движением транспорта по ВПП не осуществлял, не потребовал от мастера включения сигнализации и освещения.
В 02 час. 33 мин. диспетчер посадки включил огни ВПП, а в 02 час. 36 мин. мастер трижды запросил у диспетчера старта о коэффициенте сцепления для самолета Ту-154 в данных условиях, но диспетчер старта на запросы не ответил.
В 02 час. 36 мин. экипаж вышел на связь с диспетчером посадки и при входе в глиссаду доложил о готовности к посадке. Не получив от диспетчера СДП информации о готовности ВПП, диспетчер посадки дважды запроси ч об этом диспетчера старта, однако ответа не получил. При вторичном докладе экипажа о готовности к посадке, диспетчер круга продублировал вопрос диспетчеру старта о готовности ВПП, на что получил нечеткий отчет, который на магнитофонной записи прослушивается как "... бодно". Диспетчер посадки, рабочее место которого расположено в непосредственной близости с местом диспетчера круга, услышав эту фразу, разрешил посадку.
Руководитель полетов, находясь на КДП, не контролировал работу стартовых пунктов и взаимодействие с аэродромной службой.
Комиссия вскрыла серьезные недостатки и нарушения в выполнении служебных обязанностей должностными лицами служб УВД и аэродромной службы аэропорта Омск при приеме воздушного судна.
Руководитель полетов нарушил требования НПП ГА-78 и не осуществлял контроль за состоянием летного поля в целях предупреждения приема и выпуска воздушных судов на занятую ВПП.
Диспетчер старта нарушил требования НСД ГА-81 и технологии работы. Не контролировал работу на аэродроме спецавтотехники, выдал информацию диспетчеру ДПСП о готовности ВПП к посадке, не убедившись, что полоса свободна. Не включил табло "ВПП занята".
Мастер аэродромной службы нарушил требования НПП ГА-78 и НАС ГА-80. До начала работ на ВПП не сообщил РПА о необходимости их проведения, характере, месте и предполагаемой продолжительности, не согласовал с РПА порядок выполнения, время начала и окончания работы, порядок связи и сигнализации. Не получил разрешения РПА на выполнение работ. При запросе для работы на ВПП не сообщил количество машин и характер выполняемых работ. При работе на ИВПП в темное время суток мигающие огни не включил. На инструктаже смены не присутствовал, информацию по планируемой работе на аэродроме до смены службы движения не довел.
Диспетчер посадки (ДПСП) нарушил требования Технологии работы, разрешил посадку самолету Ту-154Б № 85243, не получил четкого доклада о том, что ВПП свободна.

Выводы комиссии
На основании анализа материалов расследования, расшифровки средств объективного контроля МСРП-64, МАРС-БМ, радиопереговоров, опроса экипажа свидетелей и очевидцев комиссия установила:

Разрушение конструкции самолета Ту-154Б-1 № 85243 произошло в результате столкновении с автомобилями "КраЗ", "УРАЛ", "УАЗ", находившимися на ВПП.

Невыполнение требований нормативных документов МГА (НПП ГА-78, НАС ГА-80, приказа Министра ГА от 01.02.84 № 20), неудовлетворительная организация работы на летном поле, грубые нарушения технологической дисциплины руководителем полетов, диспетчером старта, мастером аэродромной службы и преступная халатность, допущенная ими при исполнении служебных обязанностей, а также допуск на летное поле аэродромных машин, не оборудованных проблесковыми маяками и радиостанциями для прослушивания эфира привели к тяжелому авиационному происшествию при посадке самолета Ту-154Б №85243 в аэропорту Омск. Данные нарушения стали возможными в результате бесконтрольности командно-руководящего состава за выполнением нормативных документов в Омском аэропор1у, недопустимого отступления от требовании НПП ГА-78 в разработанных в службе движения и наземных службах документов, неудовлетворительной организации и бесконтрольности за работой дежурных смен в ночное время; некачественного подбора и расстановки кадров, а также недостаточного уровня политико-воспитательной работы и дисциплины.


Продам Ту 154м 1994г. выпуcка(Аэрофлот), полная тонировка стекол под ноль, посадочный ксенон, литье 35 низкопрофильное, спойлер на киле, спортивный штурвал, ковши Спарко, двигатели ТРДД Д-30КУ-154
(3 x 11010 кгс) чипованные (+50 кгс тяги), подруливающие тележки основных стоек, аэродинамические законцовки на крыле.Недорого.
 
omskaviaДата: Суббота, 17.01.2009, 22:56 | Сообщение # 6
Admin
Группа: Администраторы
Сообщений: 463
Репутация: 1
Статус: Offline
Выявлены серьезные недостатки и существенные отступления от нормативных документов МГА в технологиях работы, инструкциях и других документах, определяющих порядок работы и должностные обязанности, а также грубые нарушения технологической дисциплины руководителями и специалистами службы движения, аэродромной и ССТ при приеме самолета Ту-154Б № 85243 11 октября 1984 года в аэропорту Омск.

Руководитель полетов нарушил требования: НПП ГА-78, НАС ГА-80, должностной инструкции РПА в части организации работы смены по обеспечению безопасности полетов при УВД во время захода ВС на посадку, контроля за действиями диспетчеров, а также за состоянием летного поля в сложных метеоусловиях.

Диспетчер старта нарушил требования: НСД ГА-81, должностной инструкции, технологии работы диспетчера старта и инструкции по взаимодействию между аэродромной службой и службой движения в части

выдачи разрешения на выезд машины аэродромной службы на ВПП без запроса и получения информации о характере и месте предполагаемой работы, продолжительности, порядке связи и подачи сигналов;

не включения табло "ВПП занята";

отсутствия контроля за работой на аэродроме спецавтотехники, выдачи информации диспетчеру посадки о готовности ВПП к посадке, не убедившись, что ВПП свободна.

Спал в процессе дежурства.

Диспетчер посадки нарушил технологию работы. Разрешил посадку воздушного судна на основании нечеткого доклада диспетчера СДП о готовности ВПП по ГТС диспетчера круга.

Мастер аэродромной службы нарушил требования НПП ГА-78, НАС ГА-80, инструкции по взаимодействию между аэродромной службой и службой движения, должностной инструкции:

не присутствовал на инструктаже и не проинформировал смену о предстоящей работе;

не сообщил и не согласовал с РП необходимость, характер, место, продолжительность, порядок выполнения работ, связи и подачи сигналов;

разрешил выезд на ВПП автомашинам, не отвечающим требованиям ППП ГА-78 и НАС ГА-80 по средствам сигнализации и связи;

при выезде на ВПП не сообщил диспетчеру старта характер выполняемых работ и количество автомашин;

не имел постоянной связи с РП.

Руководящим составом Омского ОАО нарушены требования НПП ГА-78, НАС ГА-80 по оборудованию аэродромных машин "проблесковыми" огнями и радиостанцией для прослушивания эфира на частоте старта.

Уровень общей и профессиональной подготовки членов экипажа соответствовал установленным требованиям. Предварительная и предполетная подготовка экипажа осуществлялась в соответствии с нормативными и руководящими документами МГА без отклонений. Действия экипажа при выполнении полета, возникновении и развитии аварийной ситуации были правильными.

Размещение и крепление коммерческой загрузки соответствовало установленным требованиям.

До момента столкновения самолета с препятствиями на ВПП планер, силовые установки, их системы и АиРЭО функционировали нормально и обеспечивали безопасное завершение полета.


Продам Ту 154м 1994г. выпуcка(Аэрофлот), полная тонировка стекол под ноль, посадочный ксенон, литье 35 низкопрофильное, спойлер на киле, спортивный штурвал, ковши Спарко, двигатели ТРДД Д-30КУ-154
(3 x 11010 кгс) чипованные (+50 кгс тяги), подруливающие тележки основных стоек, аэродинамические законцовки на крыле.Недорого.
 
omskaviaДата: Суббота, 17.01.2009, 22:57 | Сообщение # 7
Admin
Группа: Администраторы
Сообщений: 463
Репутация: 1
Статус: Offline
Заключение комиссии
Катастрофа самолета Ту-154Б № 85243 произошла по причине низкой дисциплины, преступно-халатного отношения к работе по обеспечению полетов и грубых нарушений нормативных документов МГА (НПП ГА-78, НАС ГА-80, НСД ГА-81, приказа Министра 1ражданской авиации от 01.02.84) в службах аэропорта Омск: преступного отношения к служебным обязанностям руководителя полетов, диспетчера старта и мастера аэродромной службы; допуска для работы на летном поле аэродромных машин, не оборудованных проблесковыми маяками и радиостанцией для прослушивания эфира.
Авиационному происшествию способствовали незнание истинного положения дел в наземных службах, отсутствие системы контроля за подготовкой специалистов управления воздушным движением, неудовлетворительная организация и нарушения документов, регламентирующих безопасность полетов, со стороны командно-руководящего состава ЗСУ ГА и Омского ОАО, некачественный подбор и расстановка кадров, слабая политико-воспитательная работа и низкая дисциплина

Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
Комиссия проверила организацию, управление и обеспечение полетов в службе движения Омского авиапредприятия. Служба была укомплектована на 83% по штату и на 76% or нормативной численности. Имели место серьезные недостатки в таких документах по УВД, как Инструкция по производству полетов. Технология диспетчера службы движения, должностные инструкции и др.
Инструктаж дежурных смен проводился с грубыми нарушениями требований МГА. Специалисты наземных служб и представители военного сектора на инструктажах присутствовали нерегулярно. Допуски к самостоятельной работе оформлялись с нарушением, слабо использовались средства объективного контроля.
Инструкция по взаимодействию с аэродромной службой при организации работ на ВПП была составлена без учета местных условий и особенностей аэропорта. В ней недостаточно разграничивалась персональная ответственность должностных лиц за организацию взаимодействия и взаимную информацию, имелись отступления от НАС ГА-80.
Руководящий состав службы УВД предприятия и управления слабо контролировал устранение выявленных недостатков. В журнале инспекторских проверок не было отметок с января 1982 года.
Политработники и командный состав не уделяли должного внимания службе УВД, что отрицательно сказывалось на состояние трудовой и технологической дисциплины. За период 1983-1984 г.г. в службе было допущено 17 нарушений правил УВД и 9 нарушений трудовой дисциплины.
В аэродромной службе не все автомашины были оборудованы проблесковыми маяками и радиостанциями установленного образца. При выполнении работ на ВПП и аэродроме водители не включали проблесковые огни, что в определенных условиях могло создавать угрозу безопасности полетов. Должностные инструкции в аэродромной службе и службе спецавтотранспорта были составлены с нарушением нормативных документов МГА, регламентирующих работу наземных служб и техническое обслуживание автотранспорта. Имелись нарушения в оформлении путевой документации, отсутствовали записи показаний спидометров и наличия топлива в баках.
В ходе расследования летная подкомиссия отметила следующие серьезные недостатки в организации работы службы УВД и в наземных службах Омского авиапредприятия:

инструкция по взаимодействию аэродромной службы и службы движения при организации работ по подготовке летного поля к полетам на аэродроме Омск утверждена с существенными нарушениями нормативных документов МГА;

не обеспечена постоянная круглосуточная работа основного и вспомогательного СДП;

оборудование и документация диспетчерских пунктов УВД не в полной мере соответствуют требованиям МГА;

с рабочего места диспетчера СДП нет возможности подачи сигналов светосигнальными ракетами;

нарушается фразеология радиообмена специалистами наземных служб по наземным каналам;

спецавтотранспорт аэродромной службы, производящий работу на летом поле, в нарушение требований НПП ГА-78 и НАС ГА-80 не оборудован проблесковыми огнями и радиостанцией для прослушивания эфира.


Продам Ту 154м 1994г. выпуcка(Аэрофлот), полная тонировка стекол под ноль, посадочный ксенон, литье 35 низкопрофильное, спойлер на киле, спортивный штурвал, ковши Спарко, двигатели ТРДД Д-30КУ-154
(3 x 11010 кгс) чипованные (+50 кгс тяги), подруливающие тележки основных стоек, аэродинамические законцовки на крыле.Недорого.
 
omskaviaДата: Суббота, 17.01.2009, 22:59 | Сообщение # 8
Admin
Группа: Администраторы
Сообщений: 463
Репутация: 1
Статус: Offline
Не было отлажено взаимодействие с диспетчерским составом службы движения при выполнении работ на ВПП.
Комиссией проверен уровень организации летной работы и состояние безопасности полетов в 384 летном отряде Толмачевского ОАО, который являете? базовым предприятием и выполнял более 50% пассажирских перевозок Западносибирского управления.
Все командиры воздушных судов являлись пилотами 1-го класса, более 80% подготовлены к полетам по минимумам 1 и 2 категории. В то же время комиссией были выявлены недостатки в работе командно-летного состава, которые отрицательно влияли на уровень организации летной работы. Комиссией отмечено, что в подразделении ухудшилось состояние дисциплины, увеличилось количество предпосылок авиационных происшествий по вине личного состава.

АНАЛИЗ выполнения требований руководящих документов ГА, выполнения функциональных обязанностей по обеспечению безопасности полетов при приеме Ту-154 № 85243 11 октября 1984 года в аэропорту Омск

Требования руководящих документов МГА Фактическое их выполнение Допущенные нарушения Конкретные виновники
1. Руководителем полетов аэропорта (РПА)
а) Должностной инструкции руководителя полетов Омского аэропорта п.3.2. При проведении инструктажа заслушать доклады:
дежурного по аэродромной службе об эксплуатационной готовности ИВПП, ГВП11, РД, МС, ГМС, ГРД и летного поля МВЛ о планируемых работах па аэродроме, о времени начала и окончания работ.
В процессе работы организовать четкую работу в смене, но обеспечению полетов и УВД в районе подхода, в зоне взлета и посадки и движении ВС по аэродрому.
Опоздал на инструктаж:инструктаж проводил РПА предыдущей смены. Не потребовал присутствия мастера аэродромной службы, в результате чего до смены не была доведена информация о планируемых работах на аэродроме. Не организовал контроль за работой диспетчеров СДП в ночное время в период малой интенсивности полетов, а также контроль за работой смены.
2. Диспетчерами посадки и старта
а) Технология работы диспетчеров. 1. Диспетчер посадки: п.5.1,5.2. Получив информацию от диспетчера круга, диспетчер посадки обязан:
установить на табло фоторегистратора номер (позывной) воздушною судна;
опознать ВС и доложить диспетчеру круга "Борт N... вижу";
включить фотоаппарат.
После выхода экипажа на связь:
принять УВД и сообщить экипажу удаление от начала ВПП и положение ВС относительно предпосадочной прямой;
сообщить экипажу о подходе ВС к глиссаде (за 400 -600 м до входа);
получить от экипажа доклад о входе в глиссаду и о начале снижения;
непрерывно контролировать движение ВС по индикатору ПРЛ относительно установленной траектории; при отклонениях передавать их величины, а при грубых отклонениях давать команду об уходе на второй круг.
С получением от диспетчера СДП доклада о готовности ВПП к посадке дать экипажу разрешение на посадку Разрешение на посадку должно быть дано не позднее пролета ВС ВПР, но на удалении не менее 1000 м от порога ВПП. После посадки выключить фотоаппарат. 2. Диспетчер старта.

п.4.7. Диспетчер старта обязан: до визуального обнаружения ВС прослушивать радиообмен экипажа с диспетчером посадки;
после доклада КВС о готовности к посадке убедиться, что ВПП свободна, сообщить об этом диспетчеру посадки;
следить за появлением ВС в районе БПРМ и при визуальном обнаружении контролировать его движение;
после посадки оценить качество посадки, записать в журнал и сообщить командиру ВС;
наблюдать за пробегом, сообщить экипажу время посадки, порядок освобождения ВПП.
б). Табеля внутренней информации. п.3.3.1. Сообщение о вылете ВС из аэропорта последнего пункта посадки и расчетное время его прибытия информационно-справочная группа передает по ГТС: ПДСП, АДП. АТБ, СОМП, СОПГА, ССТ, ГСМ, СДП, ДПР. Немедленно после получения.
Осуществлял УВД в соответствии с действующей технологией. При этом допустил отклонения, указанные в графе 3Фактически схема передачи информации в а/н Омск изменена. Информация о расчетном времени прибытия ВС СДП получает от ДПР. Информация "Борт N... вижу" не записана на магнитофон.Не сообщил экипажу о подходе ВС к глиссаде (за 400 - 600 м до входа). Не получив по своей ГГС ответа, что полоса свободна и ограничившись сообщением по ГГС диспетчера круга "...бодно" - разрешил посадку.Четкого доклада о готовности ВПП к посадке от диспетчера СДП не получил. Вместо команды "Посадка дополнительно передал разрешение на посадкуДиспетчер СДП При выдаче разрешения мастеру аэродромной службы на занятие ВПП:
световое табло не включил, не уточнил количество машин;
не убедился в том, что ВПП свободна, разрешил посадку;
не прослушал радиообмен диспетчера круга и посадки с экипажем ВС.
ДПР информации о расчетном времени прибытия ВС в а/п Омск не передал.


Продам Ту 154м 1994г. выпуcка(Аэрофлот), полная тонировка стекол под ноль, посадочный ксенон, литье 35 низкопрофильное, спойлер на киле, спортивный штурвал, ковши Спарко, двигатели ТРДД Д-30КУ-154
(3 x 11010 кгс) чипованные (+50 кгс тяги), подруливающие тележки основных стоек, аэродинамические законцовки на крыле.Недорого.
 
omskaviaДата: Суббота, 17.01.2009, 22:59 | Сообщение # 9
Admin
Группа: Администраторы
Сообщений: 463
Репутация: 1
Статус: Offline
Руководством Омского ОАО, специалистами аэродромной службы
Мастер аэродромной службы- 02.05 запросил дисп. СДП на занятие ВПП с целью перевозки наблюдателей с одного старта на другой; - в 02.19 запросил разрешение для работы на полосе.Аэродромная машина ответственного за проведение работ на аэродроме не оборудована радиостанциями, работающими в диапазоне внутриаэропортовой связи для прослушивания радиообмена на частоте посадки.Разрешения РПА на производство работ, как это предусмотрено п.2.2.1 НПС ГА - не было.Аэродромная машина мастера аэродромной службы проблесковыми огнями не оборудована.Мастер аэродромной службы на инструктаже не присутствовал. Информацию о планируемых работах на аэродроме до смены СД не довел. Мастер аэродромной службы
Предварительно до начала работ - не согласовал с РПА (дисп. СДП) порядок выполнения, время начала и окончания работ, порядок связи и сигнализации; - не сообщил количества машин, характера выполняемых работ (цели работ); работал позывным "КПМ", а должен работать "четвертый". Руководство ССТ Нарушило требования НАС ГА-80 по оборудованию аэродромных машин радиостанциями для прослушивания радиосвязи на частоте посадки. Мастер аэродромной службы Постоянной связи с диспетчером не держал. При отсутствии подтверждения от диспетчера СДП и наличии включенных огней мер к освобождению ВПП не предпринял.Мастер аэродромной службы при запросе диспетчера СДП на занятие ВПП не сообщил о количестве машин, задействованных для производства работ на ВПП и характер проводимых работ, чем нарушил требования по обеспечению безопасности полетов и ввел в заблуждение диспетчера по продолжительности работ. Руководство ССТ Нарушение требований НПП ГА-78 по оборудованию аэродромных машин проблесковыми огнями. Руководство Омского ОАО Взаимодействие между службами не соответствовало требованиям НАС ГА-80, безопасность полетов не обеспечена.Мастер аэродромной службы Нарушение требования должностной инструкции РПА в части доведения до смены информации о планируемых работах на аэродроме

Приложение 6.1.
Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров круга и посадки аэропорта Омск с экипажем самолета Ту154Б 85243

работает ДПК

Время Кто Текст
02.33.00 Э Омск круг 85243, 1500, заход по системе, режим директорный.
Д 85243 Омск круг, снижайтесь удаление 35, прямой 247 заход разрешаю, посадочный об, эшелон перехода 1200 по давлению 742 мм, 500 с курса.
02.33.00 Э 243 1200.
22.34.00 Э 85243 эшелон перехода 1200, давление 742 выставлено, 500 доложим.
02.34.00 Д 243 ветер 130 градусов 8-10, нижняя кромка 100 метров, полоса мокрая, сцепление 0,42.
Э 243 понял.
Э 243 занял 500 метров.
Д 243 на 500, 21 удаление.
Э 243 понял.
02.35.00 Э А ветерок нам подскажите.
Д Скажем позже.
Э Понял.
Д 243 за 37 минут ветер 130 8-10, нижняя 100 метров.
Э 243 понял вас.
02.36.00 Д 243-15 удаление, с посадкой 120,0.
Э Конец.

ДПП

02.36.00 Э Посадка 85243 на курсе 66, 500 метров.
Д 85243 Омск посадка удаление 13, на курсе.
02.37.00 Э 243 понял.
02.37.10 Д 243 на прямой возможно полеты птиц.
02.37.49 Э 85243 в глиссаде, шасси выпушены к посадке готов.
02.37.56 Д 240......
02.38.05 Э 243 шасси выпушены, к посадке готов.
02.38.10 Д 243 посадка, посадку разрешаю.
02.38.12 Э 243 посадку разрешили.

Приложение 6.2. Выписка из магнитофонной записи переговоров no ITC диспетчера ДПП аэропорта Омск.

Время Кто работает Текст
02.01.00 Подход На Барабу.
02.02.00 Круг Андрей.
02.02.00 старт Давай.
Коэффициент сцепления.
старт Пять.
старт Взлетает 46524 три минуты.
02.05.00 АДП АДП ясно.
старт Старту.
набл. (нажатие).
02.06.00 старт Там KLM появился на связи сейчас на 66 приедет.
02.37.55 посадка Андрей полоса.
круг Андрей полоса.
старт ... бодна.


Продам Ту 154м 1994г. выпуcка(Аэрофлот), полная тонировка стекол под ноль, посадочный ксенон, литье 35 низкопрофильное, спойлер на киле, спортивный штурвал, ковши Спарко, двигатели ТРДД Д-30КУ-154
(3 x 11010 кгс) чипованные (+50 кгс тяги), подруливающие тележки основных стоек, аэродинамические законцовки на крыле.Недорого.
 
SamosaДата: Воскресенье, 18.01.2009, 13:53 | Сообщение # 10
Полковник
Группа: Проверенные
Сообщений: 226
Репутация: 0
Статус: Offline
Да, чудовищная алатность... земля пухом...

 
velocityДата: Понедельник, 19.01.2009, 00:53 | Сообщение # 11
Полковник
Группа: Администраторы
Сообщений: 190
Репутация: 0
Статус: Offline
А, что с экипажем дальше было, летали после этой катастрофы. Какова судьба.
 
omskaviaДата: Понедельник, 19.01.2009, 14:12 | Сообщение # 12
Admin
Группа: Администраторы
Сообщений: 463
Репутация: 1
Статус: Offline
говорят, КВС в состоянии аффекта, выбравшись из покореженной оторванной кабины шел по ВПП, размахивая табельным ПМом, желая всех перестрелять на СДП...

Quote
летел в Иркутск через несколько дней после этого события, садились в Омске на дозаправку, жуткое зрелище скажу вам ....рядом с полосой лежали остатки этого самолета....после этого вспомнилось, что во всех портах машины начали ездили с мигалками и днем и ночью.
диспетчера посадили этого, по моему он повесился в тюрьме, быть может как небольшое оправдание того что он уснул является тот факт, что у него не было квартиры и они вместе с женой и детьми жили в общежитии где у него не было возможности нормально спать.


Продам Ту 154м 1994г. выпуcка(Аэрофлот), полная тонировка стекол под ноль, посадочный ксенон, литье 35 низкопрофильное, спойлер на киле, спортивный штурвал, ковши Спарко, двигатели ТРДД Д-30КУ-154
(3 x 11010 кгс) чипованные (+50 кгс тяги), подруливающие тележки основных стоек, аэродинамические законцовки на крыле.Недорого.
 
omskaviaДата: Понедельник, 19.01.2009, 14:20 | Сообщение # 13
Admin
Группа: Администраторы
Сообщений: 463
Репутация: 1
Статус: Offline
За нарушение правил безопасности движения и эксплуатации воздушного транспорта, повлекшие за собой аварию и гибель людей, Ишалов и Бородаенко были осуждены на 15 лет, Огородников - на 13, Токарев - на 12 лет общего режима.

Вышел отдельный приказ министра гражданской авиации, согласно которому было отстранено от занимаемых должностей немалое количество авиационных начальников в Москве, Новосибирске и Омске.
Ишалов, Огородников и Токарев свою вину признали частично и подали кассационные жалобы в Верховный суд. Жалобы были отклонены.
Диспетчер Бородаенко вину признал полностью и просил судить его по закону. Кассационную жалобу не подавал.

---
Итого,
Ишалов - руководитель полетов, 15 лет
Бородаенко - диспетчер старта, 15 лет
Огородников - диспетчер посадки, 12 лет
Токарев - начальник ремонтных мастерских автобазы аэропорта, 12 лет (непонятно, этот то как под суд попал)

мастер аэродромной службы Прохоров, естественно, приговора избежал по понятным причинам.


Продам Ту 154м 1994г. выпуcка(Аэрофлот), полная тонировка стекол под ноль, посадочный ксенон, литье 35 низкопрофильное, спойлер на киле, спортивный штурвал, ковши Спарко, двигатели ТРДД Д-30КУ-154
(3 x 11010 кгс) чипованные (+50 кгс тяги), подруливающие тележки основных стоек, аэродинамические законцовки на крыле.Недорого.
 
omskaviaДата: Понедельник, 19.01.2009, 14:21 | Сообщение # 14
Admin
Группа: Администраторы
Сообщений: 463
Репутация: 1
Статус: Offline
Вырезка из статьи:

Каждый год 11 октября командир экипажа Борис Степанов и бортинженер Виталий Пронозин (после случившейся трагедии они вместе летали еще 8 лет) созваниваются и грустно говорят друг другу: «С днем рождения». Оба понимают, что в той авиакатастрофе они выжили чудом. Увы, командиру из-за чудовищного стечения обстоятельств тогда не удалось спасти свой самолет. Но сколько было случаев, когда только его мастерство и профессионализм тех, кто летал вместе с ним, спасали жизни других людей.

— Дважды двигатели отказывали на вертолетах, на которых я летал, — вспоминает Борис Петрович. — Один раз на Ил-18 начался пожар. Несколько раз на Ту-154 отказывали двигатели, а однажды мне пришлось из-за вибрации самому отключить движок. И каждый раз все заканчивалось благополучно. Кроме этого случая, 11 октября 1984 года...

Сразу после происшествия пилотам, которых тоже ждали дома, запретили что-либо сообщать своим семьям.

— Вся одежда у меня сгорела в самолете, позвонить домой я не мог. Тогда я сказал посторонним людям, чтобы они связались с моей женой и попросили прислать мне костюм, пальто и очки, — говорит Борис Петрович.

А тем временем разные слухи уже ползли по Новосибирску. И странная просьба по поводу одежды сначала сильно испугала жену Бориса Степанова. Но когда ей сказали, что муж просит прислать очки, женщина поняла — он жив.

— А когда я уже приехал домой, от моих друзей из Москвы жене пришла телеграмма с соболезнованиями. Они думали, что я погиб.


Продам Ту 154м 1994г. выпуcка(Аэрофлот), полная тонировка стекол под ноль, посадочный ксенон, литье 35 низкопрофильное, спойлер на киле, спортивный штурвал, ковши Спарко, двигатели ТРДД Д-30КУ-154
(3 x 11010 кгс) чипованные (+50 кгс тяги), подруливающие тележки основных стоек, аэродинамические законцовки на крыле.Недорого.
 
ЕвгенийДата: Вторник, 03.11.2015, 11:52 | Сообщение # 15
Рядовой
Группа: Пользователи
Сообщений: 2
Репутация: 0
Статус: Offline
Где можно найти список погибших членов экипажа,особенно нужна информация о погибших бортпроводниках рейса,имена ,фамилии и места захоронений.Это ж вроде не секретная информация,но найти не получается.
 
Форум » Форум ВАК "Омскавиа" » Частые ошибки и их разбор » Омск, 1984 год... (Катастрофа Ту-154Б... что и как было...)
  • Страница 1 из 2
  • 1
  • 2
  • »
Поиск:

Copyright MyCorp © 2024 | Сделать бесплатный сайт с uCoz